藥師小羅西 女漢子的格鬥擂台

       這是最近正夯的超高齡世界名模卡門德爾菲斯，快要九十歲的她還是叱吒時尚圈，從十五歲登上VOGUE封面後，在模特兒領域耕耘逾七十年，現在氣勢比年輕時更加驚人，充滿睿智的光芒。 

      上圖是她年輕的樣子，是時尚界最寵愛的模樣，下圖則是現在的樣子，以往我們是無法想像時尚界會有著老態白髮的時尚代言人。 

       但是卡門這樣說，她說我勝出了，我捍衛老化的事實，我在我的業界開創出新的領域：銀髮和老人。

       每個女性在不同時期都有美的特質，只是綻放在不同面向罷了，羞澀嬌嫩的時候也美，飽滿充實的時候也美，成熟睿智的時候也美，拒絕老化的心情反而把人弄得很焦慮，享受人生的過程才有趣得多了。

       話說回來，身體像是我們自己御用的精密儀器一樣，機器用久了自然要維修保養，不過還好現代醫學有夠進步，各種醫療技術和保養產品日新月異，當然我最推薦的還是好好運動，好好睡眠，保持平穩的情緒和人生態度，才是心靈和肉體青春的好方法。

       然而在女性成長的過程中，比較需要注意與男性最大的不同之處，就是賀爾蒙的變化了。 

一、女性和男性最明顯的不同 賀爾蒙週期 

       男生和女生的差別，這要我來說，真的是天天地地不相同，身體結構和比例分配甚至包括腦部的發展也不同，這種藝術般的異同讓這個世界更有趣。

       這之中最明顯就是賀爾蒙的變化，不要說發育期與更年期了，光是每個月例行一次的生理期，只要來臨前一週，我就會感受到全身水腫，情緒比較低落，更容易感到失望，相比於平常對很多事情都提不起勁來。

       而抵達生理期來臨的第一天時，似乎滿漲的湖泊潰堤一般，負面的情緒都宣洩而出，感覺到太陽再度照耀著我，啊人生又充滿了希望多麽美好。

       寫到這裡，您是否也想起賀爾蒙起伏的某一刻，特別想吼人或者格外的低潮？不過其實該謝謝我們女性特有的賀爾蒙變化，正因為這樣的經歷我們才能更細膩地去看人生，體會其他人的心情。 

二、女性人生的週期

       女性最主要的賀爾蒙分為兩種：Estrogen（雌激素）、Progesterone（黃體激素），藉由這兩者和其他的賀爾蒙改變，不斷地推進我們的人體歷程，從胚胎受精著床，到胎兒、嬰兒、幼兒、孩童、青春期、成年人、中年人、老人，女性賀爾蒙都隨時在變化，影響最劇烈的莫過於懷胎生子的能力。 

       當十幾歲開始可以排卵時，這位女性就具有懷孕的能力了，而直到五十歲後正式停經後，繁殖的能力才宣告終結，有趣的是，女性的卵子早在我們還在媽媽的肚子裡時，就已經都準備好了喔，一開始製造出七百萬顆卵子，不過隨著身體內部自然淘汰，我們出生時只剩兩百萬顆，而初經時約剩四十萬顆，到更年期時大概只剩一千顆左右。

       賀爾蒙劇烈變化的時候，初時會是在懷孕時，而在人生的晚期則會是在更年期左右。平常則會是在每個月一週期的生理期展現變化。

       女性一生中，雌激素和黃體激素會隨著年齡增長而降低濃度，而在35-60歲之間，雌激素的濃度是比黃體激素高得多了。

       以上兩張圖可以看出雌激素對身體的影響有多廣泛。

       從以下的圖表中可以看出雌激素的動盪狀態。紫色的線是雌激素，在所謂的更年期 （Menopause）時根本是亂噴，不知道在亂跳個什麼意思看了有夠令人暈倒。其實我每次一想到以後老了更年期時，會有多恐怖我就很緊張，所以我決定乾脆提早研究，提早找更多方法來因應更年期，現在的人類要活得長也要活得有品質。

三、更年期到底是什麼？

       更年期就是女性由具有生殖能力到不具生殖能力的過渡期，大約有２年到５年的時間，通常發生在45到52歲這段期間，女性的體質內會產生種種生理之變化，卵巢逐漸停止製造女性荷爾蒙，造成包括月經不調、停經、停經前後不適症狀等。 所謂停經即是指月經終止不再來，以一般而言，如果一年內月經沒有再來，則可認定為停經。依據國民健康署98年國民健康調查統計顯示，約有35.5％國內已停經的婦女曾經出現更年期障礙。

       在停經十二個月後，理論上來說不會再有不規則的月經，因此若又出現不正常的出血，就要儘速就醫。

       在我的病人中，很多女性常常會發現發生一些以往沒有的困擾：夜晚盜汗、失眠、心悸、突如其來的恐慌、血壓忽高忽低、血糖不穩定、變得健忘，她們跟我抱怨的時候，往往我都會建議他們去找專門研究更年期的的婦產科醫師，現代女性保養得很，很多都還年輕貌美，她們會嚇到說，真的假的我也快更年期發嗎？

       其實每一個人體質不一樣，目前停經的平均年齡大約在五十一歲，而更年期前期大約是在停經前五年左右，開始月經不規則，而在停經後的五年則為更年期後期，因為賀爾蒙的缺乏，身體開始有許多劇烈的症狀，比如說：開始有心悸、潮紅、盜汗、自律神經受到影響，精神上開始產生了變化，像是容易發怒等，或者骨質流失、骨質疏鬆症等，骨質流失在停經後的頭幾年平均每年流失 2 - 3%。還有像記憶力減退，高達百分之八十的女性會被更年期影響長達一年以上。

四、更年期到底怎麼樣的影響女性的生活，整體整理分類如下：

1. 性器官部分：陰道萎縮、乾澀、性交疼痛、陰道感染增加、尿道萎縮、頻尿、尿失禁、尿道感染增加、骨骼肌肉部分：關節僵硬不靈活、骨質流失、骨質疏鬆症等，骨質流失在停經後的頭幾年 平均每年流失 2 - 3%、肌肉、韌帶鬆弛無力。
2. 體態部分：乳房鬆弛變軟、皮膚乾燥、出現皺紋、色斑、脂肪沈積、中年發福。
3. 心血管部分：心悸、易發生冠心病、易發生心血管疾病。
4. 腦部和神經部分：記憶力減退、失眠、多夢、焦慮易怒、抑鬱多疑。
5. 身體感知部分：盜汗、陣發性潮紅（突然身體感覺一股躁熱往臉部、頸部、胸部衝，幾秒鐘就消退）。 

（中華民國骨質疏鬆症學會）

最容易被提起的：骨質疏鬆！！！

       目前在台灣完善的醫療環境之內，每一位女性從很年輕的時候就被教育需要注意骨質密度的問題，甚至在中華民國骨質疏鬆症學會的統計中顯示，1100位女性中約有八成都擔心自己的骨質密度咻咻咻地下滑，因此女性一向都非常喜歡補鈣的保健食品，或者會提倡多吃小魚乾等等的食品，然而當進入更年期，賀爾蒙分泌變化時，補再多鈣都跑光光了哭哭，流失的速率甚至每年高達百分之四，流失總量甚至高達這輩子最棒的骨質密度的一半，等於比如說我本來有一百塊錢，在更年期後口袋裡只掏得出來五十塊了。

       下圖顯示如果沒有足夠的賀爾蒙，鈣質被浪費了，因為女性無法將鈣質留於骨頭中增加強度。

五、可用適合的評估表來評估更年期是否來臨：15~20分者屬於輕微程度; 21~35分中等嚴重; 36~51分為相當嚴重。 

       或者現在則可藉由理學檢查做為判斷根據：

1. 陰道超音波檢查：可以利用子宮陰道超音波檢查，看看內膜萎縮和陰道的分泌物狀況。
2. 抽血檢驗：抽血檢驗腦下垂體促濾泡成熟激素（FSH），若FSH大於14，或是 抗穆勒氏管荷爾蒙（AMH）小於2，或者檢驗雌激素含量是否過低，這些都代表卵巢功能衰退，也就進入更年期。

六、進入更年期的婦女身體要保持健康，如何飲食均衡？根據衛生福利部國民健康署長官們的指示，以下為適合的餐飲建議喔：

       因應鈣質流失的問題，更年期婦女的鈣需求量則不同：

       一般正常成年人每天鈣的需要量：800-1000 毫克

       更年期婦女 (有接受荷爾蒙療法)每天鈣的需要量：1000 毫克 

       更年期婦女 (沒有接受荷爾蒙療法)每天鈣的需要量：1500 毫克

       婦女如欲使用雌激素以維持骨密度，則必須長期使用，因為一旦停用，其對骨質健康的益處就會逐漸消失。

七、目前更年期的治療方針：

1. 良好的生活習慣：早睡早起，不菸不酒。
2. 完整的運動規劃：運動則是最自然、最有效的抗氧化妙方，女性若能養成規律的運動習慣，增強心肺功能、戒菸、持續運動，都會有很好的幫助。在體態上，身體質量指數（BMI）建議維持在18~24，且腰圍不超過80公分，這些都是可以維持健康且延緩更年期的的方法。
3. 可以緩解更年期的瑜伽體位法（照慣例偷偷推銷一下瑜伽）：

4. 更年期的賀爾蒙補充療法（Hormone Replacement Therapy HRT、Menopause Hormone Therapy, MHT）：有擦的跟口服或者針劑各種類型的賀爾蒙製劑。 

1.     只含有雌激素的荷爾蒙療法：只適用於子宮已經切除的婦女。
2.     週期性順序型的荷爾蒙療法：此類型的荷爾蒙療法，除了每一週期每天皆服用雌激素之外，須依序在週期後段再添加12-14天的黃體素，此類療法會產生每個月類似月經來潮  的出血。
3.     連續性合併型的荷爾蒙療法：雌激素合併黃體素每天連續使用。此類型的荷爾蒙療法，不會剌激子宮內膜增生，不會增加子宮內膜癌的風險。使用此種療法能夠避免每月類似月經來潮的出血現象，但臨床上仍有少部分婦女會產生不規則出血。

       其實很多人會很疑惑，到底賀爾蒙補充會不會導致癌症，研究顯示，子宮如果長期受雌激素而無黃體素作用，則會增加罹患子宮內膜癌的機率。因此，停經婦女如果子宮仍然完整，須使用雌激素合併黃體素的荷爾蒙療法；如果子宮已經切除，只須單獨使用雌激素。而因應可能出現的副作用，沒有症狀的更年期婦女不宜服用荷爾蒙。

       台灣健保資料分析結果，發現剛停經就開始補充荷爾蒙可以減少死亡率、心肌梗塞以及心臟衰竭的機率 ,而且不會增加乳癌和中風的機率。

       2012年10月發表於英國醫學雜誌（British Medical Journal,BMJ 2012;235:e6409），有關更年期婦女使用荷爾蒙追蹤16年的丹麥大型研究等，發現心臟衰竭、心肌梗塞或是死亡的加總機率，會下降52%(統計學上有明顯差異)，死亡率下降43%(統計上不顯著)，中風、乳癌或是所有癌症的風險並不會增加。

       大家都會很害怕地想，賀爾蒙是不是致癌呢？

       這樣講其實是不正確的，不過依照WHI（Women Health Initiated）的報告中顯示，賀爾蒙補充療法會減少大腸直腸癌約25%，對大部分癌症沒有增減，但會增加24%乳癌的發生率，實際數字是服用賀爾蒙補充療法五年以上的人，每一萬人每年會比不用的人多8人得到乳癌。服用的時間愈久，機會漸增。

       再者我們看看年紀的影響，剛停經的女性如果出現更年期症狀就馬上補充賀爾蒙，比如說雌激素和黃體激素，利大於弊，然而60歲以上，停經已久（10年）或長期使用賀爾蒙補充療法五年以上，則面臨上述副作用的可能危險較大。所以一般來說專家都會建議55歲以上的女性盡量不需使用，而60歲以上以勸退為原則，如果真的很需要則可以避開口服藥，而是用局部塗抹雌激素的方式來進行補充。 

不能使用HRT的人

• 屬於乳癌及子宮內膜癌高危險群的人包括自己或家人罹患此類癌症
• 有未經診斷過的陰道或子宮出血
• 有心臟血管疾病史，高血壓或曾經中風等腦血管疾病
• 有血液凝固疾病或曾經有深部靜脈血栓或肺栓塞症病史
• 有紅斑性狼瘡等抗磷脂自體抗體疾病，會增加血液凝固及栓塞的危險
• 肝功能不良或偏頭痛患者較不適合口服HRT，可採用經皮膚或陰道的局部給藥途徑

       其實不管使用哪一種藥品都需要權衡利弊，所有的藥品都有它的副作用，但是到底效果和副作用影響的層面哪一個比較勝出，一定要做完整的檢查，並且和專科醫師深入的討論後，才能做出決定，而現在科技日新月異，一直有新的藥品推出，建議可以多和醫師、藥師討論，再和營養師探討營養成分的補充和平衡，才能準備充足迎接更年期。因應大家對賀爾蒙療法這麼多疑慮，科學家努力的開發新藥，希望可以在療效相同的狀況下，讓副作用降到最低。

       接下來我們再來看看最近期的新藥（好歹我也是個藥師）。

八、更年期女性保養的新趨勢：

新趨勢的藥品：

組織選擇性雌激素活性調節劑 STEAR(Selective Tissue Estrogenic Activity Regular)

       更年期的女性補充賀爾蒙，可以解決很多不舒服的症狀，但是並不是每位女性都適合使用賀爾蒙補充法（HRT Hormone Replacement Therapy），當無法選擇補充賀爾蒙的時候，現在有一種新趨勢的藥品可以提供協助：組織選擇性雌激素活性調節劑 STEAR(Selective Tissue Estrogenic Activity Regular)，代表性的藥品為Tibolone，他在身體不同組織中可以選擇產生不同的效果，就是所謂的組織特異性，因為Tibolone可以在身體內代謝成三種不同的成分，作用於組織上而產生不同”類荷爾蒙”作用，其中兩種代謝物有類似女性動情素作用，而另外一種代謝物有類似於黃體素與雄性素的作用。例如在骨骼上表現如女性動情素，但在乳房組織及子宮內膜上，則不會作用如女性動情素。例如，在子宮內膜上，Tibolone轉化為具類似黃體素與雄性素作用的代謝物，而沒有女性動情素的作用。 在乳房組織上，Tibolone呈現特殊的酵素作用， 所以可以降低乳房組織上活性女性動情素的作用。整體來說， Tibolone不會刺激乳房。

       這也是為什麼說他是新一代的更年期症狀緩解產品，因為他在大家最害怕的乳房變化中，和傳統的賀爾蒙治療相比，影響最小：Tibolone和安慰劑在乳房緻密度的變化中結果類似，乳房攝影顯示乳房結構變化較少。（Lundström et al., Am J Obstet Gynecol 2002) 

        但是說到降低熱潮紅的效果時，其實跟傳統賀爾蒙也是差不多的（Hammar, et al. BJOG 2007;114:1522–1529. ）

       再來看的則是停經後其他困擾的問題，在1189位女性中，服用四個月新趨勢的成分Tibolone後的病患和治療前相比，失眠和神經緊繃的狀態下降了十幾倍。

       針對服用十年組織選擇性雌激素活性調節劑藥物的更年期女性和未服用者做比較，這十年來這組女性的腰椎和股骨頸部骨質密度都高出許多，而未服用者則骨質密度每況愈下。  

       而在最後考慮的性交舒適度中比較，服用織選擇性雌激素活性調節劑藥物的更年期女性，性愛的滿意度都比傳統療法者來得高。

       不要害怕身體的變化，老化也是一種變化，人生最不變的就是持續變化的事實，而是要對自己的身體有一種覺知，每天每天都問自己今天感覺如何，我可以做什麼讓自己更好，如果真的不行，那我該怎麼和這個狀況共處。

       更年期也是，為了迎接這不可避免的變化，年輕的女性應該隨時注意自己的生理期週期，可以藉此紀錄卵巢的狀況，一但不正常的出血或者月經變季經變年經，就該趕快就醫，而一腳踏入更年期的女性，除了良好的生活及運動習慣以外，更要注意隨之而來的心理變化，是不是會因為失去生理期這個長久以來的好朋友，就感覺失去女性的認知呢？或者是否因為覺察到自己是更年期女性就感覺焦慮而無法接受呢？

       除了利用賀爾蒙療法或者補充新趨勢的藥物例如組織選擇性雌激素活性調節劑藥物等等，也可以重新思索人生的定位，生活中有什麼是最重要而不可以等待的，藉由達成其他面向的成就感，分散自我對更年期的焦慮，如果真的無法自己調適，也不要不好意思而不找他人求助。可以試著和親近的人討論，表達更年期帶給妳的困擾，希望對方給予自己意見和幫助。

       更年期不是疾病，也不代表女性不在有柔美的特質，只要在正確適當的調整之下，我們每個人都可以像卡門德爾菲斯一樣，在各個階段定位自己的美麗。

附錄、全球停經後賀爾蒙療法共識 

       停經後荷爾蒙治療 (menopausal hormone therapy, MHT) 是停經相關血管舒縮症狀 (vasomotor symptoms) 最好的治療方法，不論任何年齡停經之婦女皆可使用。

     不過使用利益絕對優於風險之使用時期是小於六十歲或停經十年之內的婦女。

• 停經後荷爾蒙治療可以有效而且適當的預防骨質疏鬆相關之骨折，尤其建議於 具有高危險骨折因子之小於六十歲或停經十年內的婦女。 

• 隨機分組、臨床試驗，觀察型研究和許多的統合分析(meta analysis)都證實， 對於小於六十歲或停經十年內的婦女，以單一雌激素(estrogen-alone)作為停經 後荷爾蒙治療，可以減少冠狀動脈心臟病及相關各種原因之死亡率 (all cause mortality)。然而對於使用雌激素合併黃體素 (estrogen plus progestogen)作為 停經後荷爾蒙治療，則沒有明顯的增加或減少冠狀動脈心臟病。 

• 局部低劑量的雌激素 (local low dose estrogen therapy)是最先建議給更年期症 狀僅限於陰道乾澀或性交疼痛的婦女。 

• 單一雌激素(estrogen)系統療法適用於做過子宮切除的婦女，然仍有子宮者則 需併用黃體素。 

• 停經後荷爾蒙個人化的治療以促進其生活品質和健康因素為目標，同時考量其 危險因子，風險包括使用時之年紀，停經年齡，靜脈栓塞，腦中風，缺血性心臟病，乳癌。 

• 使用口服性停經後荷爾蒙藥物的婦女，靜脈栓塞和缺血性中風的風險會上升。 但絕對風險(absolute risk)，在六十歲前使用其實是相當低。觀察性研究指出經 皮膚吸收停經後荷爾蒙治療的風險相對更低。 

• 50 歲以上婦女因荷爾蒙治療而造成的乳癌風險增加所牽涉的因子很多。荷爾蒙 治療對乳癌的主要風險是來自於加入黃體素，與使用的期間長短有關。其實停 經後荷爾蒙治療所造成的乳癌風險很低，而且一旦停止使用荷爾蒙其風險就會 下降。 

• 使用停經後荷爾蒙治療的劑量與使用期間 (duration)，主要以治療目標和安全 考量，而且治療應該個人化。 

• 對於早發性卵巢功能不全 (premature ovarian insufficiency)的女性，在到達平 均婦女停經年齡之前，應該使用停經後荷爾蒙治療。 

• 不建議使用客製化合成類賀爾蒙治療 (custom-compounded bio-identical hormone therapy)。 

    • 目前以安全性考量之證據，不支持乳癌存活者(breast cancer survivors) 使用停經後荷爾蒙治療。